中小学生个别心理辅导记录表

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小雨点咨询室个别心理辅导记录表



新湾小学（学校）心理辅导室 编号

辅导日期 来访学生姓名 主诉问题：



年 月 日

性别



辅导时间 年龄



至 班级



来访者问题归类：（在后面空格中打√） 同伴交往与矛盾 亲子矛盾 师生矛盾 班干部的苦恼 青春期烦恼 辅导要点：



值班辅导教师：



考试焦虑 学习压力 学习动力 学习习惯 学习方法



挫 折 自我概念 个性缺陷 不良行为 情绪问题



升学择业 休闲消费 危 机 询 问 其 它



辅导效果自评

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好（ ）较好（ ）一般（ ）


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