严重不良事件调查报告表【模板】

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严重不良事件调查报告表

Serious Adverse Event Report Form



项目名称/伦理批件号

主要研究者姓名



电话



1. 严重不良事件发生时间



2.严重不良事件描述（包括严重不良事件的发生情况，处理，及其原因分析）

3.严重不良事件的转归

□症状消失，无后遗症 □症状消失，有后遗症（请说明） □症状持续，时至 还在接受治疗 □死亡，死亡日期：

4．严重不良事件是否预期

□该严重不良事件为预期不良事件，已经在获批准的研究方案/知情同意书中说明。 □该严重不良事件为非预期不良事件，没有在获批准的研究方案/知情同意书中说明。

5．已采取措施

是否打算修改方案和/或知情同意书



主要研究者意见及签名：

兽医意见及签名：

建议审查方式：

□主审专家审查 □紧急会议审查

主任委员签名： 日期：

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