护理技术操作知情同意书

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护理技术操作知情同意书



姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号/门诊号： 日期：

特殊护理技术操作

使 用 目 的 可 能 发生的 意 外



□灌肠

灌肠法 □刺激肠蠕动，软化和清除粪便，排除肠内积气， 减轻腹胀 □清洁肠道，为手术、检查和分娩做准备 □稀释和清除肠道内有害物质减轻中毒 □为高热病人降温 □其他

作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况： 灌肠 □肠粘膜损伤 □肠穿孔

□其他



我（我们）已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，（□本人自愿接受□同意对 ）进行该项护理技术操作。对于可能发生的上述情况，表示理解。

患者： ；联系方式： ； 年 月 日 患者亲属： ；与患者关系： ；电话： ； 年 月 日 患者关系人： ；与患者关系： ；电话： ； 年 月 日

护士签名： 日期时间：



患者本人或亲属及其关系人意见 备 注



注：护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。

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