调查访谈提纲

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访谈提纲涉及 一、名称（XXX访谈提纲） 二、前言 三、概念界定 四、访谈目的 五、访谈对象 六、问题

家庭经济收入状况与医疗开支情况调查问卷

提纲

调查问卷者自我介绍：

您好！我们是2011级临床专业学生。我们正在进行医学社会学之家庭经济收入状况与医疗开支情况调查问卷。希望通过这次调查了解家庭经济收入状况与医疗开支情况现状和问题。为此，我需要您的帮助和参与，以共同完成对本课题的相关情况的

调查。

本人向您承诺，今天问卷涉及的内容，只作为研究参考，您声明不宜

公开的资料和观点，我们将严格为您保密。非常感谢您的帮助！ （二）被调查者部分

基本资料：性别、联系方式、您的地址地址 调查问卷问题：

1. 您家人口数

 A.3人 B.4人 C.5人 D.5人以上

2. 您家有经济收入人口数 

A.1人 B.2人 C.3人 D.3人以上 3.家庭年收入

A.10000元以下 B.10000-20000 C20000-40000






D.40000以上 4. 收入主要来源 

A.务农 B.打工 C做生意 D.其他

5．对家庭收入满意吗？

A.不满意 B.较满意 C满意 D.很满意 6您家每年支出最大的两项是

A.老人赡养费 B.生活费用 C.生产费用 D.医疗费用 E.教育费用 F.造房修房 G.其他

7.近半年您的家庭是否有成员（包括自己）感到身体不适（包括生病或受伤）

A.是 B.否 C.不详 8.如果您生病了您就诊的医疗机构为

A.社区卫生服务中心 B.市二级医院 C.市三级医院 D.省级医院以上 E不详 9.对医疗支出的满意度

A.看病难，看病贵 B.小病还行，大病就难以负担 C.医疗费用不贵，能够接受 D.其他 10. 您的家庭购买医疗保险了吗？ 

A.没有，觉得没必要 B.没有，经济不允许 C.有，但是没太在意 D.有，觉得很有必要






11 您现在所参加的医保形式是

A.城镇职工医疗保险 B.商业保险 C.劳保 D.其他 E.无

12. 你的家庭一年的医疗费用支出是多少？

A.100元元以下 B.100-500 C.500-2000 D.2000以上

13. 对医疗开支的负担情况

A.花费太多，压力太大 B.花费还能接受，勉强过的区 C.花费完全在接受范围内 D.比预想的要少

14 您最盼望解决的问题是 

A.改善市民住房问题 B.就业出路问题 C.社会治安问题 D.医疗保险问题 15.您希望今后获得哪些医疗保健的服务（可多选）

A.定期体检 B.健康教育讲座 C.简化医保报下手续 D.社区提供家庭医疗服务 E.没有需求

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