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高等教育自学考试本科毕业生
学士学位申请及审核表
主考院校：潍坊医学院
姓名 通讯地址 身份证号 邮政编码 学位类别
序号 1 2 3
考 试 成 绩
4 5 6 7 8 9
年月
联系电话 理学学士
课程名称
性别
出生年月
考试平 均成绩
毕业 时间 外语考核成绩 年月
课程名称
论文
毕业论文题目
成绩
（盖章）
学校学位委员会审核意见
注：本表一式两份，由本人用黑色碳素笔工整填写。
成绩
（照片）
民族
专业：护理学
成绩 序号
10 11 12 13 14 15 16 17 18
填表说明：
1. 2. 3. 4. 5.
填写姓名必须和毕业证书以及身份证姓名一致。 出生年月填写格式“199804”。 联系电话务必填写本人常用号码。
毕业时间填写格式“201906”，以毕业证上时间为准。 “考试平均成绩”栏目请如实填写。平均成绩不计毕业论文成绩和临床实习成绩，不计免考课程。经审核弄虚作假者将不予办理学位并依据规定追究责任。
6.
“外语考核成绩”填写“英语（二）通过”或者“PETS-3通过”。
7. 8. 9. 10.
本表格是档案材料，提交前请务必确认无错别字无漏字。 粘贴申请人近期免冠一寸证件照，底色不限。
“学位类别”栏目固定填写“理学学士”，考生不得擅改。 禁止修改表格格式，所有栏目不得超出本页。填表说明无需打印。
本文来源：https://www.wddqxz.cn/9e437952d3f34693daef5ef7ba0d4a7303766cf7.html
2022-06-29
