电工证申请表

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河北省特种作业人员取证申请表

取证类别： 低压电工作业 填表日期： 年 月 日

姓 名 毕业院校 学 历 工作单位 通讯地址 学习工作经历（含时间、单位及部门、从事工作）







从事安全 工作时间



性别 男 身份证号 所学专业







年 月 健康状况 职务/职称

邮政编码 手机电话

本人填写的个人信息和提供的身份证复印件、学历证书复印件及体检表内容真实。



申请人签名（手印）：



年 月 日

经审查，该同志符合申办特种作业操作资格证条件。

培训机构负责人签名： 培训机构（公章）



年 月 日





经审查，符合条件，同意参加培训。

审核人签名：

设区市安监局培训考核部门（公章）



年 月 日

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