家庭经济情况调查表

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高等学校学生及家庭情况调查表

姓 名





…



学校： 院（系）： 专业： 年级：

—

性 别 政治

面貌 毕业 学校

出生年月

民 族



学生本人基本情况

身份证号码 家庭人口数

入学前户口 个人 特长 烈士子女

□城镇 □农村



孤 残 □是□否

单 亲

《

家庭通讯信息

影响家庭经济 状况有关信息



□是□否 □是□否

详细通讯地址

联系电话

[



邮政编码

（区号）－

健康 | 状况



—

姓名

年龄

与学生关系

】

工作（学习）单位



职业

"

年收入（元）



家

庭成员情况

—













家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况： 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。



经办人签字：



单位名称：

（加盖公章）

?

年 月 日

签章

】



学生本人



学生家长或监护人



学生家庭所在地乡镇或街道民政部门


民政详细通讯地址 部门

邮政编码 联系电话 （区号）－ 信息

注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

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高等学校家庭经济困难学生认定申请表

学校：



·

学生本人基本情况



!

姓 名 身份证号码

^







班

性 别 政治面貌

出生年月



家庭人均 年收入 专 业



民 族

元





学 院 年 级

系

*

在校联系电

话

学生陈述申请认定理由



学生签字： 年 月 日

注：可另附详细情况说明。

A.家庭经济一般困难 □



》

民主评议

推荐档次

B.家庭经济困难 □ C.家庭经济特殊困难 □

D.家庭经济不困难 □

陈述理由





评议小组组长签字： 年 月 日

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