异地就医备案证明模板

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异地就医备案证明模板

人民医院 证明

申请人 ___________ （姓名）、___________（身份证号码）向本院申请在异地医疗服务中心就医备案，要求本院就该申请人在本院近3年的就医记录情况做如下证明： 一、申请人在本院就诊记录

根据本院病历系统的查询结果，申请人于_________年至今在我院就诊共计______次，主要疾病诊断如下：

疾病名称 就诊次数 诊断时间

（请填写疾病名称） （请填写就诊次数） （请填写诊断时间） 根据本院财务系统的查询结果，申请人在本院就诊的医疗费用情况如下： 就诊时间 医疗费用（元） 医保支付（元） 现金支付（元）

（请填写就诊时间） （请填写医疗费用） （请填写医保支付） （请填写现金支付） 三、申请人在本院住院治疗情况 特此证明。

证明人：____________（医院负责人或授权人） 证明日期：_________年____月____日

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