职工工伤事故报告表

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职工工伤事故报告表

单位全称（盖章）:



单位地址





法定代表人: 社会保险豪记证编

号 居民身份证号码

会保障

性别





受伤害职工姓

名 职业/工种/工

作岗位 事故时间





参保情况 年月日时分



联系电话 诊治时间 是否报警/安全事

故报告 诊治医疗机构名称



年月日时

事故地点





受伤原因



受伤部位 报告人姓名

报告时间



联系电话

事故经过简述：



现场证明人或知情人员 调查核实情况：

说明：1、工伤事故发生后，用人单位应当及时（重大伤亡应当在24小时内）向参保地（或注册鳌记地）人力资源社

会保障行政部门书面报送，市直、市开发区的用人单位可传其至：××××-×××××××Xo 2、本报告表作为申请工伤认定的审核资料，由人力资源社会保障部门留存；

3、用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向人力资源社会保障部门提出工伤认定申请。如未在上述规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

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