特种作业登记表

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《特种作业人员操作证（IC卡）》申请登记表

单位盖章： 姓 名 文化程度 联系电话 单位名称 单位地址 作业类别



作业项目



性 别 身份 证号 健康 状况



男□ 女□





相片





申请类型 初领[ ] 复审[ ] 复审换证[ ] 培训单位 初次领证 时间



本次培训时间 上次复审时间







从事本作业



工作简历



本人签名：

年 月 日

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