议《伤寒论》真武汤条文

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议《伤寒论》真武汤条文

摘要】 《伤寒论》是重要的中医典籍，其中的真武汤一方乃是治疗阳虚水泛的经典方剂，其在临床中被广泛应用于辩证属于阳虚水泛的各种疾病，其治病范围之广、取得疗效之好不得不为世人所惊叹。然而若想取得如应桴鼓之效，必须在准确辩证的基础之上。若想准确辩证又必须深探仲景先师之原意，此处吾将其原文试析，以成良效之根基。

【关键词】 伤寒论 真武汤 条文

【中图分类号】R222 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）31-0360-02

真武汤首见《伤寒论》太阳病篇，第八十二条条文：“太阳病发热，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。另一条条文见于少阴病篇，三一六条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。真武汤方：茯苓 芍药 生姜各三两（切） 白术二两 附子一枚（炮，去皮，破八片） 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。苦咳者，加五味子半升、细辛、干姜各一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜足前为半斤。”就脏腑而言太阳经包括小肠与膀胱二腑，少阴经包括心肾二脏。肾与膀胱相表里，心与小肠相表里，腑为阳，脏为阴，太阳主腑，少阴主脏。表为阳，里为阴，由此可以得出太阳与少阴相为表里。

两感之名，首见于《黄帝内经》，《素问?热论》曰：“其两感于寒而病者，必不免于死。”“两感于寒”是指相互表里的阴阳两经的经脉及所属脏腑同时感受寒邪，表里同病，脏腑俱伤，营卫不行，预后不良的危重证侯。仲景先师继承发扬了《黄帝内经》学术思想，《伤寒论》中虽无两感之名，但有两感之实。太阳篇三十八条条文大青龙汤方之后第三十九条：“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙发之。”在本条文中可以看出仲师明确警示，要“无少阴证者”才可“发之”即用太阳之正治法——汗而解之。同时也就明确了在太阳表虚时是会有直入少阴的变证发生的，所以在这里要明辨有无少阴证，才可论治。此条明确太阳伤寒伴有少阴证时，切不可用大青龙汤等诸如此类的太阳治法治之，同时也说明太阳与少阴两经是可以同时为病的。

《伤寒论》第九十二条条文太阳中篇有论“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。”此条文在太阳篇，对于“发热头痛，身体疼痛”我们应该是熟悉的，因为这是太阳病的典型症状之一。但此处仲师并未按太阳之治法，用麻黄或桂枝类。反用了少阴病代表方四逆汤，只因当中所言“脉反沉”，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”此处虽病发热头痛但脉不浮反沉。这就需要我们警觉了，但有太阳之症，而无太阳之脉。依少阴病提纲所言：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，我们知道脉沉是少阴病的典型脉诊之一。到这里我们可以看出，此文所述包括太阳病的典型症状，少阴病的典型脉象。“观其脉证”所观内容包括脉、证两项内容，依其所观，辨病机所在，此机包括内容甚广：内外、表里、虚实……后虽言“随证治之”实为随机治之。脉证是我们“察机”凭借，倘若二者所反映的信息是一致的，自然无可厚非。但如果二者所反映的信息不一致甚至相反，我们该如何取舍呢？是从脉还是从证？本条条文就遇到这样的问题，很明显仲师已经很明确的给出答案—舍证从脉。不顾太阳病的症状，依从少阴病之脉给与少阴


病之经典方剂：四逆汤。

太阳病之正治法即为汗而解之，因为就太阳病来说，多因外邪袭来所致，病位浅，正未虚，此时运用辛温解表或调和营卫之法，鼓舞正气，作汗达邪，使外邪随汗外出，以使机体恢复正常。但这个取汗的度一定要把握好，如仲师在桂枝汤将息法中所言：“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”即是明证，如此之谆谆告诫在若干条文中出现，切实需要后学们慎之。

在太阳病篇的真武汤条文中言“太阳病发热，汗出不解”由上文论述可知病太阳者，汗而解之是其正治之法，但为什么此处反而“汗出不解”呢？汗后没有热退身凉，仍发热，并且出现“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者”等诸多变证。清代著名医家郑钦安对此解释为：“其人内本先虚，复感寒邪，今得桂麻协和阴阳，鼓邪外出，大汗淋漓，而肾中一线之元阳乘其气机之鼓动而与汗俱出。”就是说在这里我们要注意的是病人的体质问题，病人此时是得了太阳病，但关键的问题是其本气素虚，这往往是容易被医者忽视的。太阳病邪是可随汗而解，但同时也会使太阳底面少阴肾中本虚的元阳随汗而出。这就出现条文中所述的“汗后不解，其人仍发热”。“阳加于阴谓之汗”所以过汗之后，阳气同样受损。汗而解之，太阳之邪随汗而解，但同时少阴之元阳随汗外越，所以就出现了“其人仍发热”。此时之热已非太阳病发热，而是元阳外越所致的发热，即虚阳致热。阳气本虚现而又经误治耗伤，所以接下来的一系列变证都是由此而引发的。

《素问?脉解篇》说:“水者,阴气也。”阴气主静而不能自行运动变化。在人体内水液是依靠阳气的推动和蒸腾气化来运行，以发挥对人体的作用。在病理状态，阳气不足的情况下，水液的代谢自然会受到影响。在本条条文所述情况下，太阳受邪，治之太过而伤及肾中阳气，肾乃生命之根五脏之本，伤及肾中阳气可谓伤及生之本也。肾阳虚则五脏之阳皆虚，阳气虚自然无力蒸腾、气化、推动体内水液，水液停而为邪、为患，诸证都是由于水邪为患而引起。《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰“水在肾，心下悸”，心与肾同属少阴，肾为水脏主封藏其内涵有真阳。此时因误治使本虚之肾阳更被重创，越发亏虚，不能温煦诸脏，更无力蒸腾气化水液去滋养诸脏，而使水液无治停于肾中。

此条条文与太阳篇条文所述症状有所不同，我们来看《伤寒论》少阴病提纲：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴病均具备此条所述之症状，由此可知病至少阴时本气已虚，元阳已弱。如真武汤条文中描述此时患少阴病“二三日不已，至四五日”则会出现变证。为什么在本条有这样一个时间限制呢？清代医家陈修园对此解释为：“少阴病二三日，三阳主气，得阳热之化，病当自已矣；若不已，至四日又值太阴主气之期；交于五日，以满太阴之数。”在《素问?热论篇》“岐伯曰‘伤寒一日，巨阳受之，……二日阳明受之，……三日少阳受之，……三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已；四日太阴受之，……五日少阴受之，……六日厥阴受之，……”邪中机体顺应六经循行。依据内经所言少阴病期的前三日即为阳经主时，少阴为病阳气亏虚是其主机，阳经主时阳气相对较旺，而此时“二三日不已”就是说在阳经主时病未愈，而“至四五日”为阴经主时。“四日为太阴主时”，太阴脏腑亦以阳气为根，此时病至少阴，真阳亏虚而又时值阴经主时，中土太阴得不到火之温煦、化生，亦是一片虚寒之象。腹为中土地界，此时纯阴无阳，中土不得疏通则腹痛。太阴在脏为脾，脾主运化、转输，输转失常则水液不得运化而小便不利，食物不得腐熟而下泄故而自下利或呕吐。脾主四肢，脾阳甚微不能温煦、通利故四肢沉重而疼痛。阴经之病又逢阴经之时自然是无望自已。并且此条仲师明确提出“此为有水气”。水气为病自是变化多端，症状杂出，故有或咳、或利、


或呕等诸多变证。所以仲师苦口婆心，接着细述诸变证并细言其加减治法，可谓用心良苦。

故而真武汤为治疗太少两感，少阴阳虚，阳不治阴，水液泛滥的重要方剂。

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