更年期调查量表

2022-04-11 22:28:18 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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更年期,调查
绝经综合征中医证候学调查问卷

请在□处选择适当的内容打“✓”或在线处填入适当的内容

姓名年龄：岁| 填表日期201 - - 出生地：

民族： □汉族 □少数民族（）婚况：□未婚 □已婚 □离婚身高： cm，体重： kg，血型型电话：常住地：

职业：□工人 □干部 □军人 □个体 □职员 □销售 □退休 □学生 □其他最终学历：□小学 □初中 □高中、中专 □大专、本科 □研究生及以上主诉：现病史：

既往病史: 妇科手术史：□否；□是_____________________________________________________________。妇科其他疾病病史(有的注明时间):

1. □无 2. □子宫肌瘤 3、□子宫内膜异位症 4、□子宫腺肌症 5、□盆腔炎 6、 □宫颈炎(具体注明: )

4. □其他:其他科病史(注明时间): □乳腺增生病 □高血压病 □心脏病 □糖尿病 □甲亢 □肿瘤其他:

过敏史：□无 □有（过敏情况：）性激素治疗史：□无 □有

生活方式：抽烟有□（□根/日） □无饮酒有□（□ 量） □无月经史初潮年龄：

月经周期：

经期：

末次月经：

经量：□多 □中 □少经色：□正常 □淡 □暗 □鲜红；质地：□正常 □粘稠□稀血块：有（多□ 少□） □无痛经：□无 □有（□轻□中□重）

白带情况：量：□正常 □量少 □量多；颜色：□白 □黄 □黄白 □赤白；

性状：□正常 □清稀 □粘稠 □脓性 □有泡沫 □豆渣样 □凝乳样；气味：□无 □有(□臭 □腥)

婚育史：孕___ 产___,末次妊娠_____________ ；□自然分娩 □剖宫产；人工流产____,

自然流产____；

妇科检查：外阴：______阴道：___宫颈：_____；子宫：位置：_____大小：_______ 质地：______活动度：_______ 压痛：_________双附件：______清洁度：______霉菌：______滴虫：______ 辅助检查：B超：面色 □红润光泽 □红赤 □偏黄 □偏白 □偏青 □晦暗 □少华 □其它：体形 □体强 □体弱 □肥胖 □消瘦

肾虚证

肾阴烘热汗出，腰膝酸软。头晕耳鸣，口燥咽干，失眠多梦，皮肤干燥瘙痒，

虚证尿少色黄，便干。月经周期紊乱，先期量少或量多，或崩漏。舌红，少苔，

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脉细数。

肾阳形寒肢冷，头晕耳鸣，腰背冷痛，腰膝酸软，精神萎靡，性欲淡漠，小便虚证频数或失禁，带下量多，月经紊乱，量多或少，色淡质稀。舌淡苔白滑，

脉沉细而迟。

肾阴乍寒乍热，腰膝酸软，头晕耳鸣，健忘，夜尿频数，月经紊乱，量少或多。阳俱舌红，苔薄，脉沉弱。虚证

肾虚肝郁烘热汗出，情志异常（烦躁易怒，或精神紧张或抑郁寡欢），腰膝酸软，头晕失眠，证乳房胀痛，或胁肋疼痛，口苦咽干，或月经紊乱，量少或多，经色鲜红。舌淡红苔

薄白，脉弦细。

心肾不交烘热汗出，心悸怔仲，腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦不宁，失眠多梦，甚情志异常，

或月经紊乱，量少，色红。舌红，苔薄白，脉细数。

阴虚火旺烘热汗出，心烦易怒，手足心热，面部潮红，口感便秘，懊恼不安，坐卧不宁，夜

卧多梦善惊，月经先期、量少、色红质稠。舌红，少苔，脉细数。

中医诊断：诊断

证型：

西医诊断：

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