学生自愿居家线上实习家长(监护人)知情承诺书

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附件1：XXXXX学院学生线上实习申请表



姓名 实习单位

学号



专业班级 学生电话



本人已征求家长同意，自愿申请居家线上实习，时间为： 年 月 日至 年 月 日。本人承诺回家途中一定做好个人防护措施，严格遵守疫情防控相关管理规定，及时关注学校及实习单位相关通知，保证按实习单位要求参加线上学习等事宜。

回家地点为 ( 具体到门牌号），预计离开实习单位时间为 年 月 日 时。出行交通方式及车次/车牌为 （飞机、火车、私家车、大巴车、地铁）



申请人签字：

年_ 月 日

实习单位意见：

实习单位联系人： 联系电话： 实习单位公章 二级学院意见：

班级辅导员: 二级学院负责人： 二级学院公章 教务处意见：

教务处负责人： 教务处公章




学生自愿居家线上实习家长（监护人）知情承诺书



学生姓名： ，学校： ，班级 ： 本人自愿申请居家线上实习，时间为： 年 月 日

至 年 月 日，回家地点为 省 市 区/县 路/街道 小区/村 号，预计离开实习单位时间为 年 月 日 时。出行交通方式及车次/车牌为 （飞机、火车、私家车、大巴车、地铁）。

家长对此情况完全知情，并且同意学生线上实习，学生安全到家后及时向班级辅导员报备。居家期间家长必须督促学生按时参加线上实习，遵守防疫规定，注意个人防护，及时关注学校及实习单位的通知，按时返回实习单位继续线下实习。

特此承诺！

家长（签字及手印)：

家长（监护人)与学生的关系： 家长（监护人)联系方式： 学生联系方式： 日期：



*请学生家长手写签名落款并按手印，拍照后由学生本人打印纸质版交实习单位，电子版发班级辅导员，由二级学院存档。

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