中国地质大学(北京)继续教育学院学生信息表教学内容

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中国地质大学(北京)继续教育学院学生信

息表


中国地质大学（北京）继续教育学院学生信息表

学习中心（函授站）： 山西太原 入学时间： 学号： 学习形式： 专 业： 层次：


填写说明：本表入学生档案，填写信息要真实、详细、准确、完整。本表一律采用一寸蓝底免冠彩色照片。 姓名



性别 身份证号 政治面貌



生源所在地

邮政编码 邮政编码 邮政编码



身体状况



出生日期 出生地 民族



照片



工作单位 家庭住址 通讯地址

固定电话： 移动电话： 入学前最后学历 原毕业时间



原毕业学校



原毕业证书编号

主 要 经 历



政治面貌

工作单位 异动信息 毕业时间

职务

联系电话

由何时至何时

本人简历



与本人关系 姓名



学籍状态 毕业结论

备注



家庭主要成员



本人承诺该表中填写的所有信息真实可靠，持有的学历毕业证书属于国民教

本人声明

育系列，如果出现虚假或不真实的情况，本人愿意承担由此产生的一切后果并负全部责任，中国地质大学（北京）继续教育学院不承担任何责任，并追回相关证件。

本人签字： 年 月 日

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