胸痛中心数据填报平台2.0时间记录表

2022-04-07 21:40:04 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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汉滨区第一医院时间管理记录表

门诊 ID：

姓名：发病时间：

月

住院 ID：

医保类型： □城镇居民 □城镇职工 □新农合 □自费

年龄：岁

性别：□男 □女发病地址：

省市 / 县

呼救 120 时间：

时

日

分

时

首次医疗接触时间：

日

月分分

日

院前系统（

网络医院入门时间：院前首份心电图时间：

时

分

月日

日时

时分

分

转诊出门时间：

日

时

院前首份心电图确诊时间：

日

时

分

远程传输心电图： □是 □否

传输时间：

给药时间：

时

日时分 mg

传输方式：□微信 □短信 □实时监控

120 及网络医院）

双联抗血小板药物给药：

□是 □否分；阿司匹林替格瑞洛 mg/氯吡格雷 mg □救护车

院前溶栓筛查： □适合 □不适合 □未筛查院前溶栓知情同意开始时间：院前溶栓开始时间：

时

月

日

是否实施院前溶栓： □有 □无

时

分时

分

签署知情同意时间：溶栓后造影时间：

溶栓场所： □其他医院

月时

日

时分；

分院前溶栓结束时间：分（心内科或导管室人员填写）

院前溶栓药物： □一代 □二代 □三代诊断：□ STEMI □NSTEMI□UA □主动脉夹层

院前溶栓药物剂量： □半量 □全量 □肺动脉栓塞 □其他

溶栓再通： □是 □否

填写人员签名

转运至 CPC □导管室 □急诊

发病时间：

_月

到达医院大门时间：院内接诊时间（分诊时间）

分

月

：时

急诊预检

日

时

分

月

日

到达方式：

□120 救护车

□外院转运（包含网络医院）

□自行来院

时

日

分

□院内发病

（发病科室：

；心内科医师会诊时间：

月

日时

分；离开科室时间：

月

日

时

分）

生命体征：意识 □清醒 □对语言有反应 □对刺痛有反应 □对任何刺激无反应

呼吸

□至胸痛诊室

次 /

分

脉搏

次 / 分

心率

次 /

分

血压：

/mmHg 末梢血氧饱和度：

分诊护士签名

%

（急诊内科） □至急救科抢救室 □至导管室

院内首份心电图时间：病情评估及合并情况： □持续性症状□间断性症状

时

分

院内首份心电图确诊时间：

时

分由实际判定或实施人员勾选：

胸痛诊室（急诊内科）发/ 病科室

□胸痛症状已缓解 □腹痛 □齿痛 □肩背痛

□呼吸困难

Killip 分级： □Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ □Ⅳ NYHA分级： □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ

□休克 □突发意识丧失 □合并心衰 □合并恶性心律失常

分 ; 获得报告时间：肌钙蛋白抽血完成时间：时实验室检查： Cr

□合并出血时

分

具备任意一条，即为极高危：

ng/ml ； □药物无法控制的顽固性心绞痛

μmol/L ；D-dimer ：

ug/L （mg/L）； BNP/NT-proBNP

pg/ml

□危及生命的室性心率失常

□血流动力学不稳或心源性休克

辅助检查：通知心超检查时间：

通知 CT 检查时间：

时

分；

心超检查完成时间：

时

分；

□心肌梗死的机械并发症

时

分；

增强 CT 检查开始时间：

时时

分 □严重心衰分

STEMI 再灌注措施：

诊断： □STEMI □NSTEMI□UA □主动脉夹层 □非 ACS 胸痛 □其它非心源性胸痛

□肺栓塞

诊断时间：

□放弃诊治，病因不明

时分

□急诊 PCI □溶栓 □补救 PCI □急诊仅造影□择期 PCI

是否呼叫心内科会诊 □否 □是呼叫时间：

时

分

填写人员签名

会诊医师签名

二线会诊时间（包含远程会诊）：

□转运 PCI □择期仅造影 □CABG□无再灌注措施

□其它

心内科会诊

心内诊断： □STEMI □NSTEMI□UA □主动脉夹层

□其它非心源性胸痛

决定介入手术时间：开始知情同意时间：

时时

□肺栓塞 □非 ACS 胸痛

□放弃诊治，病因不明

NSTE-ACS 血运重建措施：

□紧急 PCI□紧急仅造影 □24h

□转运

分；启动导管室时间：分；签署知情同意书时间：

时

时

分分

内介入 □72h 内介入

□择期介入

□早期仅造影

院内溶栓筛查： □合适 □不合适实施院内溶栓： □有 □无溶栓开始时间：

时

分；溶栓结束时间：

时

□保守治疗

分；

际介入时间：

月

□CABG □其它实

分；溶栓后造影时间：时

溶栓药物： □一代 □二代 □三代；溶栓药物剂量： □半量 □全量；溶栓再通： □是 □否日

时

分

急诊留复测肌钙蛋白抽血完成时间观

复测心电图时间：

_时

分

肌钙蛋白复测结果：

ng/ml ； _时

双联抗血小板药物给药时间：

月

阿司匹林

：

时

分

复测肌钙蛋白报告时间：

日 mg，

时

分

分

/心

内具备以下任意一条，即为极高危：□药物治疗无法控制的顽固性心绞痛 □严重心衰病 □危及生命的室性心率失常

□血流动力学不稳定或心源性休克□心肌梗死的机械并发症

房

Grace 危险分层：□极高危 □高危 □中危 □低危

替格瑞洛 mg/氯吡格雷 mg

24h 他汀治疗： □是 □否； β 受体阻滞剂使用：

□是

□否

诊断：□STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层

□其它非心源性胸痛

□肺栓塞 □非 ACS胸痛

/CCU

□放弃诊治，病因不明

填写人签名

急诊 PCI 启动方式：□绕行急诊 □绕行 CCU □病房启动 PCI 血管路径：□桡动脉（左）□桡动脉（右）□股动脉造影开始时间：

介入医生： □其他

时

导管室激活时间：开始穿刺时间：

分

_时时

时

分分分

时分导丝通过时间：

PCI 手术完成时间：

50%：□是 □否

罪犯血管狭窄程度：□＜ 50% □50 - 69% □70 - 89% □90 - 99% □100% 非罪犯血管狭窄＞

术前 TIMI 术后 TIMI

级级

导

管

室

支架内血栓 □是 □否首次抗凝：□普通肝素

( 请再图中圈出 )

分叉病变 □是 □否

□依诺肝素；剂量：

□ CTO

( 请再图中圈出 )

植入支架个数：个

□比伐芦定；时间：

时分

腔内影像：□ IVUS □OCT □其他 □无

功能检测：□ FFR □其他 □无 IABP 植入：□是

□否

血栓抽吸：□是

□否

临时起搏器植入：□是

□否

术中并发症：□无

□恶性心律失常分钟

□低血压 □慢血流 / 无复流 □血管夹层是否延误：□是 □否

□非干预血管急性闭塞

□血管穿孔 □死亡 □其他

D2B时间：

填写人签名

转归：□好转出院 □转至其它医院 □转至其它科室 □死亡

出院诊断：□ STEMI □NSTEMI □ UA □主动脉夹层 □肺栓塞 □非 ACS 胸痛 □其它非心源性胸痛 72h 内肌钙蛋白最高值

确诊时间：

月日

出院转归

□BNP □NT-proBNP 最高值

超声心动图 LVEF

%（最低值）

合并症：□无 □心衰 □休克 □机械性并发症 □感染 □再发心梗心血管疾病危险因素：□高血压院内新发心力衰竭

□是 □否

□高脂血症 □血糖升高

出院时间：

月

□血栓 □卒中 □TIA □出血

□呼吸衰竭 □肾衰竭 □死亡

□吸烟 □肥胖 □有家族史日

住院天数：

天

总费用

元

出院治疗结果：□治愈□好转 □脑死亡离院 □其它原因离院出院带药：□ DAPT□ACEI/ARB □ β- 受体阻滞剂 □他汀

填写人签名