结肠镜检查报告单

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结肠镜检查报告单

镜检号:

姓名: 科别：



性别： 病室：





年龄： 床号： 结肠镜型号：

插入深度及送达部位：



门诊号： 病案号： 检査日期：

肛门指诊： 插入情况及终止检査原因：



临床诊断：

复诊日期：

泻药： 灌肠次数： 肠道准备情况：

胃部照片（照片下附照相部位）

活检部位及标本数量: 镜下所

见:

术后医嘱: 镜检诊断:

报告医师： 报告日期： 年 月 日

虫此报告仅供临床参考，丢失不补。有疑问1周内查询

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