发放药物协议

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编号：_______________

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发放药物协议





甲 方：___________________



乙 方：___________________



日 期：___________________









说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。








甲方（老人监护人）: 身份证号码： 联系电话： 乙方：长沙市雨花区社会福利中心 甲方需委托 不委托 乙方提供发药服务

入住老人 患有 等疾病，需要他人协助服药，

作为入住老人监护人的甲方委托乙方向入住老人提供给药服务。

甲方与入住老人的关系： 配偶 成年子女 父母 其他近亲届 单位、村委会、民政部门

原则上须按监护顺序建立委托关系，越过监护顺序需提供第一顺序监护人 书面委托书。

甲乙双方现就甲方委托乙方向入住老人给药事宜约定如下： 一、 甲方委托乙方向入住老人提供给药服务，并定期准备好所需药品和给药 说明。甲方提供的药品必须由持有执业医师资格的医生开具医嘱并从正规的医疗 机构购买。甲方需注明药品的用法、剂量、次数、注意事项等。甲方每次提供药 品时须出示药品销售方开具的正规发票，否则乙方不予接受。

二、 乙方的给药服务仅限丁按照甲方提供的给药说明、 使用甲方提供的药品 向入住老人喂药。乙方的喂药服务完全因为甲方授权而存续， 因此，乙方不承担 遵照甲方授权给药产生后果的赔偿责任。 需要说明的是：甲方需提供相关病历资 料（化验单、出院诊断证明书、出院记录、门急诊病历资料等）并详细说明入住 老人的近期病情，且甲方提供的药品必须与入住老人实际病情相符合。 如乙方认 为药品在治疗方面不适合入住老人目前的健康情况， 或者给药期间老人病情加重 需及时住院治疗，为了老人的生命安全，乙方将第一时间通知甲方。因甲方拒绝 送老人治疗，或无法联系到甲方而延误时间导致的一切后果由甲方承担。

三、 因乙方无法鉴定处方的真实性及预知药品的蠹副作用， 故因处方本身的 原因导致老人病情加重甚至死亡，乙方不承担任何责任。

四、 乙方原则上不接受甲方以外的第三方提供药品， 如果甲方不能亲自到场 而情况乂较为紧急的，甲方可以委托亲届代为向乙方提供药品， 但是必须履行以 下手续：甲方委托代为提供药品的委托书；甲方事先通过乙方指定的电话告知乙 方并征得乙方同意，否则乙方不予接受。

五、在执行本协议过程中，甲方须足量准备好药品，对丁需要长期服用的药 物，提供的药量须满足不少丁一个月的用量需求。乙方不承担因缺药导致入住老 人病情加重甚至死亡的责任，亦不承担因药品本身质量原因造成的一切后果。

六、为了便丁统一管理药品，送药时间确定为：每月1日一10日（ 8:00-18:00），药品计算周期每月15日一次月15日。 七、 未尽事宜，双方另行协商。如有争议无法调和时，可向长沙市雨花区人 民法院提起诉讼。

八、 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，自双方签字之日起生效。甲方书 面通知乙方取消给药服务或入住老人退院时，本协议自动失效。

甲方签字: 日

乙方签字（章） 日期：

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