延安市参保人员医疗保险门诊大病治疗项目审批表

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延安市参保人员医疗保险门诊大病

治疗项目审批表



申请日期： 年 月 日 □城镇职工 □城乡居民 姓 名 身份证号码 联系电话 代办人电话



单位/街道（乡



镇）社区（村）

申请病种 申请治疗时限



一、申请使用和确认药品 购药地点：

序号

药品名称

生产厂商

规格/剂型

单申请确认确认金

单价 申请金额 位 数量 数量 额





















申请购药费用总金额 ￥： 确认购药费用总金额 ￥：




二、申请检查治疗项目 治疗医院：

序号

申请项目



单次价格



申请次数

申请金额



确认次数

确认金额



申请检查治疗费用总金额 ￥ 确认检查治疗费用总金额 ￥ 申请医疗费用 合计总金额 确认医疗费用 合计总金额 主治医生所在 医院及科室

万 千 百 拾 元 角 分 ￥： 万 千 百 拾 元 角 分 ￥：





签名：

年 月 日

科室主任意见



签名：



年 月 日

主治医生意见

专家组鉴定意见







组长签名：

年 月 日

市医保处负责人： 经办科室负责人： 审核人：



说明：１、申请时携带以下资料：此表、住院病历复印件、门诊病历原件、检查化验单等资

料。

2、表中确认数量、确认次数及确认金额由专家组填写，参保人员不得填写。

3、医疗保险经办机构审批后，参保人员可凭此表就诊就医及结算报销医疗费。 4、参保人员须在治疗和购药前审批，经审批后，按审批治疗项目和用药进行治疗的，其医疗费用可以报销；未按此规定审批的，医疗费用不报销。 5、此表一式二份，申请人一份、医疗保险经办机构留存一份。

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