【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《脑卒中患者随访记录表》,欢迎阅读!
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薛家岛街道社区卫生服务中心 脑卒中患者随访服务记录表
姓名: 电话: 电子档案号:370211030
随访日期 随访方式 脑卒中类型 脑卒中部位 目前症状
1蛛网膜下腔出血 2脑出血 3脑血栓形成 4脑栓塞 5腔隙性梗死
6分水岭脑梗死 7未分类脑卒中 1大脑半球左 2大脑半球右 3脑干 4 小脑 5不确定 1嘴、眼歪斜 2半身不遂 3舌强言蹇 4智力障碍 5其他症状 6没有症状
1冠心病 2高血压 3高脂血症 4糖尿病 5无 1褥疮
2呼吸道感染 3泌尿道感染 4深静脉炎 5其他
1构音障碍 2失语 3面瘫 4感觉障碍 5左侧肢体瘫
6共济失调 7昏迷 8右侧肢体瘫9头疼10呕吐11意识障碍 12眩晕13癫痫 14没有症状 其他新发症状
药物名称1
用 药 情 况
用法用量 药物名称2 用法用量 药物名称3
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年 月 日
1门诊2家庭3电话
年 月 日
1门诊2家庭3电话 □
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年 月 日
1门诊2家庭3电话
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1门诊2家庭3电话 □
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个人病史 并发症情况 新卒中情况
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每日 次 每次 每日 次 每次 mg
mg
每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
每日 次 每次 mg
每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 mg
mg
mg
精品
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服药依从性 能否自理 康复治疗方式
用法用量 1规律 2间断 3不服药
1完全自理 2部分自理
3完全不能自理
每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 mg
mg
mg
每日 次 每次 mg
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1按摩 2针灸 3运动训练 4其他方式
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吸烟情况(支/天) 饮酒情况(两/天) 运动频率(次/周) 每次持续时间(分钟/次)
体重(Kg) 腰围(CM) 血压(mmHg) 血糖(mmol/L) 肢体功能恢复情况 此次随访分类
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身高 CM
1好 2一般 3 差
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1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
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本次随访医生建议
下次随访日期
医生签名
精品
本文来源:https://www.wddqxz.cn/7b0163faa9114431b90d6c85ec3a87c240288abf.html