打印版：儿童预防接种卡正面

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儿童预防接种卡

儿童编码: 身份证号： 出生证号：

儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 时 出生医院： 出生体重： 千克 监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇 街道 ） 村





户籍住址： 省 市 县 乡（镇 街道） 异常反应史： 接种禁忌： 传染病史：



迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 建卡时间： 年 月 日 建卡人：

疫苗名称

剂次

接种时间

接种 部位

疫苗批号

疫苗 有效期

生产企业

接种医师

备 注



1

乙肝疫苗 卡介苗

















2 3 1 2 3 4 1

脊灰疫苗

百白破 疫苗 白破疫苗 麻风疫苗 麻腮风 疫苗 麻腮疫苗 麻疹疫苗

2 3 4 1 2 1 2

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