上海市义务教育阶段学生休学

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上海市义务教育阶段学生休学

（延期休学）申请表

编号：

姓名 年级 学籍号



（主号）

申请休学（延期休学）时间 申请休学（延期休学）理由：

家长签章： 联系电话：

（可另附页，如有证明材料请附后） 年 月 日



学校意见：



学校（盖章）：

年 月 日



区县教育行政部门意见：

盖 章

年 月 日





性别 家庭地址

学籍号



（副号）





出生日期

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