考生健康状况信息登记表【模板】

2022-07-02 03:28:40 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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附件1：教材及课题范围

序号

学科出版社版次范围备注

1

小学体育与健康

人民教育出

2014年3月第1版

三–四年级

教师用书

版社

注：小学《体育与健康教师用书》，可在【网址】下载电子书。

附件2：

考生健康状况信息登记表

填表时间：年月日

姓名：国籍：

居住（暂住）地址：

电话（自己）：紧急联系人电话：

1. 本人是否曾经被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者：□是 否 2. 本人近14天内：

 是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触： □是 否  是否有境外旅居史： □是（起止日期：）（国家或地区：） 否  是否有中高风险地区旅居史： □是（起止日期：）（地区：） 否  是否与中高风险地区入境来宜(回宜)人员有密切接触史： □是 否  是否有发热(腋温≥37.3°C、额温≥36.8°C) 、咳嗽等呼吸道症状： □是 否  其他特别情况（说明：）

 是否按要求落实隔离观察、核酸检测等措施： □是 否

无上述情形

3. 本人目前健康状况：

□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促 □腹泻

无上述异常症状

性别： 男 □女身份证号/护照号：

年龄：

考生自行打印填写，于考试当天带到考场。

附件3：

承诺书

考生姓名：手机号码：家庭住址：

本人自觉遵守国家法律法规，自觉遵守安徽省新冠肺炎疫情防控各项管理规定，按照对自己负责、对他人负责的原则，承担疫情防控社会责任，郑重作出如下承诺：

一、我以及与我一起共同生活的家人，考试前14天没有外出到疫情严重的国家和地区。

二、我以及与我一起共同生活的家人，没有患过新型冠状病毒肺炎、不是无症状感染者，也不是上述两类人员的密切接触者。考试前14天，没有因为发热、干咳等症状到医院就诊过。

三、我以及与我一起共同生活的家人，考试前 14 天没有接触过从疫情严重的国家和地区前来的人员。

四、本人自愿承诺，以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情在考试期间传播的，一经查实，由本人承担相应的法律和经济责任。

承诺人签字： 2021年5月日

考生自行打印填写，于考试当天带到考场。