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厦门市职工生育保险待遇申领表-范本(共1页)
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厦门市职工生育保险待遇申领表
参保单位
□ 区属单位 □ 市属单位
厦门市土地开发总公司 (区属单位在职人员请到相应区社保中心办理,注意咨询避免误
跑)
参保人
姓名 张帆 姓名 李航
保险号 XXXX120124 身份证号码 XXXX124321
胎儿数 个
计划生育服务证发证机关 厦门市思明区厦港街道计生办 出具医学证明医疗机构 厦门市妇幼保健院
手术医疗机构名称
联系电话 1XX 联系电话 1XX 分娩日期 年 月 日 签发日期 2012年1月1
日 签发日期 2014年1月1
日 手术日期
手术医疗机构名称
年 月 日 手术日期 年 月 日
代理人
■ 顺产(含怀孕7个月以上早产、引产) □ 难产(含剖宫产)
分
□ 多胞胎 计划生育服务证号码
生育医学证明号码
N
待遇
娩申领类别
流产
□ 不足4个月流产(引产)或宫外孕 或宫
外孕 □ 4(含4个月)—7个月流产 计划
□ 放环 □ 取环 生育
手术 □ 绝育手术 □ 复通手术
本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月,现按相关规定申领生育保险待遇
申领人(代理人)签字:
填写说明:
1、本表一式一份,规格为A4纸,请上网下载填写后打印,或用黑色水笔,中文正楷填写;请于相应“□”内打“√”或涂黑。下载网址为:业务办理→生育保险→表格下载;
2、单位市区属问题请咨询本单位人事或电话咨询12333;市属单位职工和外地户籍失业人员到市社保办理;
2
用人单位(盖章)
(本市户籍失业人员由居委会盖章,到区社保办理;在职人员和外来离职人员由用人单位盖章)
年 月 日
年 月 日
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