汇总医疗机构校验申请书（最新）卫健委.doc

2023-08-10 13:40:11 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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汇总医疗机构校验申请书（最新）卫健委.doc

医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号

（医疗机构代码）

申请日期年月日中华人民共和国卫生健康委员会医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）

所有制形式（1）国营（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制

（7）股份合作制

隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属

（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址

电话传真邮政编码

法定代表人姓名性别□男□女主要负责人

姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地

平方米面积建筑平方米面积建筑面积中平方米业务用房面积

资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数牙科诊椅数备注

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见

申请校验登记提交文件、证件1.《医疗机构校验申请书》（） 2.《医疗机构执业许可证》正副本复印件（） 3. 法人身份证复印件（） 4. 执业总结（）医疗机构申请校验意见法定代理人年月日

审查（调查核实）人员意见签字：年月日校验结论登记事项年度校验校验日期：年月日

校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因： 1.不符合《医疗机构基本标准》 2.评审不合格 3.未参加评审

4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放