疾病诊断证明书

2023-09-18 20:58:10 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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疾病诊断证明书

疾病诊断证明书疾病诊断证明书篇1

姓名_________ 性别_____ 年龄_____ 人员类别_____ 医保证号__________

单位名称____________________

主要病史及治疗经过：__________________ 医师签字：_________ _____年_____月_____日

诊断部门意见：__________________ 医师签字：_________ _____年_____月_____日

县医保专委会意见：__________________ （章）

_____年_____月_____日

县医保中心审批意见：__________________ 审核签字：_________ _____年_____月_____日负责人签字：_________ _____年_____月_____日

注：1、此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。

2、“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。

3、“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。

疾病诊断证明书篇2

姓名：__________ 性别_____ 年龄_____ 电话__________ 单位___________________ 门诊号或住院号__________

地址___________________________________ 病情摘要：______________________________ 诊断：______________________________

医生及建议：________________________________________ 医师：__________ _____年_____月_____日

注：1、未盖本医院医疗章无效。 2、涂改无效。

3、只作疾病证明，不得作其它证明使用。疾病诊断证明书篇3

姓名：性别：男年龄：身份证号码：工作单位/家庭住址：检查结果：诊断意见：处理建议：医生签名：签发时间：备注：

1、本证明仅反映患者就诊时（或就诊期间）的情况 2、涂改或者未盖病情证明章无效。（病情证明章）