当兵征兵应征报名大学生预征体检疫情防控承诺书

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应征报名大学生预征体检疫情防控承诺书



为做好新型冠状病毒感染的肺炎防控工作，根据《中华人民共和国传染病防治法》和《山东省突发公共卫生事件应急预案》等相关法律法规要求，请您配合我们填写以下内容：

序号 1

问 题

您14天内是否有黑龙江省、河北省及周边地区，北京、辽宁 或全国有病例报告社区的旅行史或居住史？

您14天内是否接触过新型冠状病毒感染肺炎确诊或疑似患 者？

您14天内是否接触过来自黑龙江省、河北省及周边地区，北

有



无

2



3

京、辽宁或全国有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者？

4 5 6 7

8

您最近是否有发热、咳嗽、气促、腹痛、腹泻等症状？ 您家庭成员或同事是否有2人以上人员发热或呼吸道症状？ 您是否正处于居家隔离医学观察期？

您14天内是否出过章丘,到过外地？什么地方？





是否为境外返乡人员？请填写境外返乡时间，请出示健康证明 和核酸检查结果。

是否为黑龙江省、河北省及周边地区，北京、辽宁的返乡人员， 返乡时间，请出示健康证明和核酸检查结果。

9



我承诺上述填写内容真实无误。

体检者签名： 身份证号码： 手机号码：






时间： 年 月 日

温馨提示：故意隐瞒相关情况，造成后果，当事人将要承担相应法律责任。特此告知。谢谢您的理解和配合！

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