中职学生及家庭情况调查表(填写范表)

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中职学生及家庭情况调查表（填写范表）

学校：玉溪农业职业技术学院 院（系）： 农林系 专业：填全称

姓

名 身份证号码 家庭人口数 孤 残

张小三

性 别

男 政治面貌 毕业 学校

出生年月 中共党员/共青团员/群众 填高中全称

1991年7月 入学前 户 口 个 人 特 长 烈士子女

民 族

请在符合的选项前打

。 “√”

汉

请填写身份证上的地址

此三项均在符合的选项前打“√”。

学生本人基本情况

□城镇 □农村

有字母请大写

5人（含本人） □是□否

单 亲

填一、二项 □是□否



□是□否

不能为空。

此栏内容如填了姓名后相应项

家庭详细通讯地址 通讯

邮政编码 信息

姓名

年龄 70 45 43 19

XX省XX市XX县（区）XX乡/镇/街道（XX村）XX号 710000 与学生

关系 祖孙 父子 母子 兄妹

联系电话 029（区号）－85581111 或父母手机号 工作（学习）单位 **省**市**县（区）**乡/镇

**村

**省**市**县（区）**乡/镇

**村小学

**省**市**县（区）**乡/镇

**村

**省**市**县（区）**高级中

学

职业 年收入（元） 农民 教师 农民 学生

0 18000 4800 0

健康状况 心脑血管病 一般 多病 健康

空

白项。



家庭成员情况

张大三 张三 李四 张小五



家庭成员年收入总和除以家庭人口总数

影响家庭经济 状况有关信息

家庭人均年收入 4560 （元）。学生本学年已获资助情况 有就填没有就填“无” 。 家庭遭受自然灾害情况： 有就填没有就填“无” 。家庭遭受突发意外事件： 有就填没有就填“无” 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 有就填没有就填“无” 。

家庭成员失业情况： 有就填没有就填“无” 。家庭欠债情况： 有就填没有就填“无” 。

此

栏内容在填写时不得出现

其他情况： 有就填没有就填“无” 。



经办人签字：王五



单位名称：**市**县（区）**乡/镇/街道

（加盖公章）

20** 年 ** 月 ** 日

签章

学

生本人签本名 人

详细通讯地址 邮政编码

学生家长或监护人

家长或监护人签名 学生家庭所在地乡镇或街道民政部

门

民政部门信息

注：1.本表作为首次申请国家开发银行生源地信用助学贷款的申请表附件和高校申请助学的证明材料； 2.此表用碳素笔如实填写，涂改无效。须到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后有效；注册后交系办存档，此表可复印使用。

3.家庭成员指经济上共同生活和固定供养的人口，如非直系亲属，必须说明情况。

章为**市**县（区）**乡/镇/街道民政部门



**市**县（区）**乡/镇/街道的行政章，除



**省**市**县（区）**乡/镇**路（**号）

720000

联系电话

029（区号）－85583456

（社会事务管理中心）专用章，如没有，就 盖此外的均无效。（注：公章须清晰、无重影）

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