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考生编号:
中国矿业大学研究生入学考试体格检查表
报考单位: 报考院系: 报考专业: 姓 名 文化程度 籍 贯 学习工 作单位 通信地址 既往病史
性别 婚否 民族
出生日期 考生来源 联系电话
(以上由考生本人如实填写)
裸眼视力
眼
其他眼病
五 官 科
矫正 视力 医师意见 左 左 矫正度数
(签字)
彩色图案及编码
色觉
1. 眼科
单颜色识别 检查
红、绿、紫、蓝、黄
右 米
2. 耳鼻喉科
左 米
鼻及鼻窦疾病
3. 口腔科 咽喉 右
右 矫正度数
厘米
体重 甲状腺
平拓足
千克 皮肤
脊柱
医师意见: (签字)
门齿
体检医院 骑缝章
耳 听力
鼻 颜面部 口腔 其他 身高 淋巴
外 科
四肢 关节 其他
嗅觉
唇
血压 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神
内 科
呼吸系统 心 脏 及 血 管
肝
腹部器官
脾
其他
化验检查 (要付化验单) 胸部透视检查
血
肝功
尿 医师签字
外貌异常
肾
毫米 汞柱
心率 (次/分)
医师意见 (签字)
其他检查 口吃
体检结论
负责医师签字 (盖章)
体检医院意见
体检医院 年 月 日(盖章)
复审单位签字 (盖章)
复审意见
备注
说明:此表A4纸正反面打印,由考生本人体检时交医院。“既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。
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