新冠肺炎疫情防控一线医务人员申报确认表

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新冠肺炎疫情防控一线医务人员申报确认表



姓 名 身份证号 委派单位 从事一线 防疫工作时间







工作单位

























委派地点

自 年 月 日至 年 月 日

□ 1、与确诊或疑似病例直接接触的接诊 □ 2、与确诊或疑似病例直接接触的筛查 □ 3、与确诊或疑似病例直接接触的检查 □ 4、与确诊或疑似病例直接接触的检测

从 事 一 线

□ 5、与确诊或疑似病例直接接触的转运 □ 6、与确诊或疑似病例直接接触的治疗 □ 7、与确诊或疑似病例直接接触的护理

防 疫 工 作 项 目

□ 8、与确诊或疑似病例直接接触的流行病学调查

□ 9、与确诊或疑似病例直接接触的医学观察

□10、病例标本采集 □11、病原检测 □12、病理检查 □13、病理解剖



本 人 意 见

本人签名：

承诺以上填报信息真实有效，自愿接受社会监督，如有造假自愿接受河北省有关政策的相应处理。


年 月 日

同意按照新冠肺炎疫情防控一线医务人员申报。

单 位 意 见





该同志属于一线医务人员，特此证明。

证明人：

（ 章 ） 年 月 日





卫健委

主要负责人签字：

意见



（章） 年 月 日

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