外出人员报备表

2023-01-12 01:00:38   文档大全网     [ 字体: ] [ 阅读: ]

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报备,外出,人员
外出人员信息登记表

县区; 单位(盖章) 审核人(签字)

姓名 户籍所在地 疫苗接种情况 应急联系人 外出事由 离临时间 返临时间 目的地 出行方式





性别

身份证号 联系电话 联系电话 去宠物医院

8 19 日至 19 共计 1

8 19 途经地 随行人员

随行人员信息

姓名 姓名



关系 关系



联系方式 联系方式





年龄





承诺书

为配合新型冠状病毒肺炎疫情防控工作,本人现做出如下承诺:

一、本人14天内无境外出行、居住记录,且14天体温正常。 二、本人外出目的地非疫情中高风险地区。

三、本人承诺以上内容属实,如隐瞒、谎报旅居史,本人愿承担一切法律责任及相应后果。

承诺人:_______

2022 8 19






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