厦门市卫生许可证-卫生许可证申请书

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中华人民共和国卫生监督文书

卫生许可证申请书





申请单位 申请日期

中华人民共和国卫生和计划生育委员会制






填表提示：申请人填写带 * 的信息，其余信息本部门通过数据共享获取。

*申请单位

（统一社会信用代码） 法定代表人/负责人

经营地址 *职工人数 固定资产（万元） 竣工验收认可书证



*申请许可项目：



经济性质





联系人 *电话 *应体检人数 *使用面积 原卫生许可证号





*申报材料及保密要求：

编号 材料名称 页数

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*卫生设施:

集中空调通风系统： 总功率： Kw；总新风量： m3/h ；人均新风量： m3/h人 ； 风机房 个 ； 风机盘管 个 ；新风取风口： 个 ； 排风口： 个 冷却塔： 个。

住宿场所： 布草间 间 ； 消毒间 间 ；消毒柜 个 。

游泳场所：水循环系统 套；沙缸 个；强制淋雨设施 个；强制浸脚池： 个。

美容美发场所：消毒间 个 ；公共用品用具消毒设施：消毒柜 个；消毒桶 个 染烫区机械通风装置： 个； 头皮藓专用工具箱 个。

沐浴场所：清洗消毒间： 个。

其他项目： 消毒间 个 保洁间： 个 。

注：按申报项目种类和场所实际情况填写。

主 管 部 门 意 见



（公 章） 年 月 日

收 到 申 请 书 日 期



年 月 日



卫生监督人员

经 办 监 督 员 意 见



卫生监督人员



年 月 日

卫生监督机构审批许可项目



（公 章） 年 月 日 备注：

发证日期及编号

年 月 日 编号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日





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