完整住院病历范文

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完整住院病历范文

完整住院病历

姓名:杨有喜 性别:男 年龄：61岁 婚姻:已婚

职业：火车站工作人员 出生地:湖南省怀化市 民族：汉

住址:湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX 联系电话:134８ＸＸＸXＸＸ 电子邮件：无

入院日期:2011—1２-３ 记录日期:2０11-12—4 病史叙述者：本人 主诉：腰痛5天

现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下,致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，

剧烈,可耐受,平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限,无双下肢疼痛、麻木，无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳.为求进一步诊治,遂于2０11—12—3日入我院就诊,门诊X检查示“L3,L５椎体压缩性骨折”,收入我科。患者受伤以来精神，食欲及大小便正常。

既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精

神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,曾接受过乙肝疫苗接种．

系统查询：１、呼吸系统:既往无咳嗽、咳痰、咳血,无胸痛。

2、循环系统:既往无心悸、心前区疼痛,无头昏、头痛、晕厥,无少尿。

3、消化系统:既往无食欲减退,无嗳气、反酸,无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽

困难，无呕血、黑便、便秘,无黄疸，无体重下降。

4、泌尿系统:既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难,无腰痛、尿

色及尿量改变。

5、血液系统：既往无疲乏无力,无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无

淋巴结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史。

6、代谢、内分泌系统:既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震

颤。无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。

7、神经系统:既往无头痛、失眠、意识障碍,无昏厥、记忆力改变，无视力

障碍,无抽搐、瘫痪、精神异常等。

8、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形 、局部肌肉痉挛、活

动受限、外伤骨折、脱臼等．

个人史：生于湖南省怀化市,久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟４0余年,2包／日,未

戒烟。

婚姻生育史：25岁结婚,有3个女儿,家人均体健. 家族史:否认家族遗传史。 体格检查:

T ３6．５℃ Ｐ 8０次/分 R 2０次/分 ＢP１３0/80mmHg

一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚，自动体位,正常面容,步态正常，查体配合。

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完整住院病历范文

皮肤:全身皮肤、黏膜无黄染、色素沉着、发绀,弹性正常，温度正常,无皮疹、出血、蜘蛛痣,无水肿,无疤痕、溃疡。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅 大小正常,无畸形，无压痛，未触及肿块。

眼 眉毛无脱落,无倒睫，双眼睑无浮肿,睑结膜、球结膜无充血,巩膜未见黄染，角

膜透明，双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏，双眼眼球运动正常.

耳 耳廓无畸形，外耳道无溢脓,乳突无压痛。

鼻 鼻通气良好，无鼻中隔偏曲,无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛,无脓性分泌物. 口腔 无异味，唾液分泌正常,口唇红润无疱疹、溃疡，口腔黏膜无出血点、色素

沉着,牙齿32颗，无龋齿、缺齿、义齿，齿龈无肿胀出血，伸舌居中，无震颤，咽部无充血、分泌物,扁桃体无肿大，无脓性分泌物,腮腺正常大小。

颈部：颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动,甲状腺无肿大，无血管杂音,气管居

中,肝颈静脉回流征阴性。

胸部：胸廓无畸形,无胸壁静脉曲张,无压痛,肋间隙正常。无皮下捻发感。

肺：望诊 双侧呼吸运动稳定,呼吸频率、节律、深度正常. 触诊 双侧呼吸运动度对称,语颤无增强,无摩擦感。

叩诊 双肺叩诊清音，肺尖宽度约为5cm，左右肺下界未于腋中线第8

肋间隙,肺下界移动度为7ｃｍ。

听诊 双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。

心脏:望诊 心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm。 触诊 未触及细震颤，心界无扩大，无心包摩擦感。 叩诊

心的左、右界距正中线的厘米数:

右(ｃm）

３ ２ 3。５

肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ

左（cｍ)

2 ３ 6 8

锁骨中线距前正中线_＿８___ｃm，心脏扩大：否。

听诊 心率８0次/分，窦性心律,心音无明显增强或减弱，各瓣膜听诊区未

闻及病理性杂音,无心包摩擦音。

血管检查 脉搏8０次／分,双侧脉搏强度相等，无脉搏短绌。（周围血管征:奇脉、

水冲脉、毛细血管搏动征、洪脉、枪击音、交替脉、重搏脉、细脉、Ｄuｒozieｚ双重音阴性。

腹部：望诊 腹部无畸形,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。

触诊 腹部平软，无压痛、反跳痛、腹肌紧张，未触及腹部包块,无水波感,肝、脾

肋缘下未触及,肾未触及,肋脊点、肋腰点无压痛，胆囊不可触及，Ｍurpｈｙ征阴性。

叩诊 肝及肾区叩诊浊音,无移动性浊音,无叩击痛,肝浊音界正常，膀胱无充盈. 听诊 肠鸣音３—5次/分,移动性浊音阴性,无震水音，无血管杂音。 肛门 未见痔、瘘、脱肛。

外生殖器 发育正常，无畸形、溃疡、红肿热痛,无异常尿道分泌物，睾丸及附睾大小位置正

常,阴毛分布正常。

脊柱四肢 脊柱外观生理曲度存在，腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明

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