残疾儿童少年康复服务定点机构

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残疾儿童少年康复服务定点机构 为残疾儿童少年提供康复服务协议书



儿童少年监护人或家长（以下称甲方）： 康复服务定点机构（以下称乙方）：

为提高康复服务质量和水平，使残疾儿童少年得到及时有效的康复服务，甲方拟到乙方进行康复训练，经甲乙双方协商，达成如下协议：

一、甲乙双方严格按照《康复评估意见书》确定的基本康复项目进行康复训练。乙方认为必须在《康复评估意见书》规定范围之外选择康复训练项目时，必须征得甲方同意，并由甲方承担相关康复费用。

二、未经指定康复评估机构评估即进行康复训练的，在《康复评估意见书》规定范围之外选择康复训练项目，未经甲方同意的，其康复训练费用由乙方承担。

三、甲乙双方同意，按照《残疾儿童少年康复服务项目明细表》（见附件）所列项目进行康复训练：

四、本协议书由甲乙双方代表人签字并经甲、乙双方签字（盖章）后生效；

五、本协议书一式叁份，甲乙双方和残疾儿童少年所在区县残联各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________ 乙方（盖章）：_________

法定代表人（签字）：_________

______年____月____日




残疾儿童少年康复服务项目明细表

项 目 基





单价



次数



金额

本 项 目



家长同意的自费项目

生



活 费 用

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