北京中医药大学东方学院学生自主实习申请表.

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北京中医药大学东方学院学生自主实习申请表



学生姓名 专业年级 家长姓名 家长通讯地址



性别 联系电话 联系电话



年龄





申请自主 实习理由 实习时间



年 月 日起至 年 月 日止

实习单位全称



单位联系人



联系电话

单位通讯地址



实习岗位

本人已全面了解并接受北京中 医药大学东方学院关于学生自主实 习的

学 生 有关规疋，同意我的孩子进行 自主豕

长 承 实习，负责对其进行有效的监 管，诺

并承担相关的安全等方面责任。

家长签字：

日

年

月

日

本人将按照实习大纲的要求， 认真完成实习任务，不弄虚作假； 在校外自主实习期间，严格遵守实 习单位学 生 承 诺

的管理规定和各项规章制 度，不发生

任何违法违纪行为；强 化安全意识。

学生签字：

年 月

校内指导 教师意见

校内指导老师签字：

年



月 日




系部意见

月年

日





学院意见



主管立导冷

口盖

—



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年

日月

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注：此表一式两份，由学生所在系和实习单位各持一份。

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