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急诊抢救记录
姓名: 性别: 年龄: 岁 职业: 民族: 婚姻: 主因: 时间: 入院时情况:
一般情况:T: ℃、(未测) P: 次/分 R: 次/分 Bp: / mmHg 步态(自行、搀扶、背入、抬入)病房,
神志(清醒、模糊、嗜睡、昏睡 、昏迷、丧失)
呼吸(平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他 ) 体位(自动、被动、强迫、辗转)
表情(安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容、临终面容、其他 )
皮肤粘膜:颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点 )皮温(正常、
升高、冰冷)皮肤(干燥、湿润、潮湿、大汗淋漓)
瞳孔 (左:圆形、不规则形,直径 mm,对光放射 ;右:圆形、不规则形,直径 mm,对光放射 )
唇色(正常、苍白、发绀)
颈动脉搏动(正常、增强、减弱、消失)
呼吸音 (正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位 )
心音 (正常、遥远、亢进、消失、分裂、 部位 期隆隆样、吹风样杂音 级、
有无心包摩擦音、其它 )心率: 次/分,心律(规整、 期前收缩 次/分、绝对不整、其它 )
神经系统:颈强直(无、有),肌张力(正常、增强、减弱、消失),肌力(左上肢肌力 级;右下肢 级;
左下肢 级;右下肢 级),膝反射左 、右 ,踝反射左 、右 ,Babinski征左 右 ,Oppenheim征左 右 ,Hoffmann征左 右 ,Brudzinski征左 右 ,Gorden征左 右 ,Kenig征左 右 ,Lasegue征左 右
初步诊断:
病情及处理:
参见抢救人员(姓名、职称):
转归:□(1、门诊治疗 2、留观 3、住院 4、自动离院 5、死亡 6、其他)
抢救记录医师签名: 记录时间:
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