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中央广播电视大学报名登记表
(2011年春季)
姓 名 籍 贯
性 别 户口性质 参加工作时
间
民 族 婚 否
近期正面免冠 一寸照片
政治面貌
年 月 日
职 业 文化程度 工作单位 通讯地址
学费来源 身份证号 邮政编码 邮政编码
工作、学习经历
电 话 电 话
任何职称职务
本人简历
毕业学校 所学专业
中央广播电视大学
学校类别 毕业时间 毕业证号 申报专业
证书情况
年 月 日
申报志愿学校
以 下 由 学 校 填 写
入学测试科目 入学测试成绩 分校鉴定 省校意见
审核人: 盖 章
年 月 日
审核人: 盖 章
年 月 日
入学资格承诺书
本人申请参加中央广播电视大学开放教育 专业(□本科;√□专科;□专科课程开放)学习。本人提交的学历证书为国民教育系列学历证书:
□高等专科(含专科)以上学历证书;
□普通高中、职业高中、技工学校、中等专业学校学历证书; □初中毕业证书,并保证该证书的真实性和有效性。如有不实不符情况,由本人承担因此造成的一切后果。
提交的学历证书基本情况:
毕业学校: 学校类别: 所学专业: 毕业时间: 证书编号: 电子注册号: 身份证号:
(签字):
年 月 日
填表说明
1、户口性质填城镇或农村; 2、学费来源填自费或公费; 3、本人简历自上高中开始填写;
4、证书情况填写已有学历证书的情况,学校类别填写高中、中专、中技、普通高校、
成人高校;
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