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中央广播电视大学报名登记表
（2011年春季）
姓 名 籍 贯
性 别 户口性质 参加工作时
间
民 族 婚 否
近期正面免冠 一寸照片
政治面貌
年 月 日
职 业 文化程度 工作单位 通讯地址
学费来源 身份证号 邮政编码 邮政编码
工作、学习经历
电 话 电 话
任何职称职务
本人简历
毕业学校 所学专业
中央广播电视大学
学校类别 毕业时间 毕业证号 申报专业
证书情况
年 月 日
申报志愿学校
以 下 由 学 校 填 写
入学测试科目 入学测试成绩 分校鉴定 省校意见
审核人： 盖 章
年 月 日
审核人： 盖 章
年 月 日
入学资格承诺书
本人申请参加中央广播电视大学开放教育 专业（□本科；√□专科；□专科课程开放）学习。本人提交的学历证书为国民教育系列学历证书：
□高等专科（含专科）以上学历证书；
□普通高中、职业高中、技工学校、中等专业学校学历证书； □初中毕业证书，并保证该证书的真实性和有效性。如有不实不符情况，由本人承担因此造成的一切后果。
提交的学历证书基本情况：
毕业学校： 学校类别： 所学专业： 毕业时间： 证书编号： 电子注册号： 身份证号：
（签字）：
年 月 日
填表说明
1、户口性质填城镇或农村； 2、学费来源填自费或公费； 3、本人简历自上高中开始填写；
4、证书情况填写已有学历证书的情况，学校类别填写高中、中专、中技、普通高校、
成人高校；
本文来源：https://www.wddqxz.cn/549c304dd0f34693daef5ef7ba0d4a7303766c08.html
2022-06-17
