个人工伤认定申请书

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个人工伤认定申请书

申述人：_________________，男，汉族，_________年_____月_____日诞生，

身份证号：_________________ 住住址：_________________ 通讯方式：_________________

代理人；__________，__________律师事务所律师 电话：_________________

被诉人：_________________有限公司（劳务派遣单位）

法定代表人：_________________职务：_________________总经理 住宅地：_________________ 通讯方式：_________________

被诉人：_________________建设工程有限公司（用工单位） 法定代表人：_________________职务：_________________总经理 住宅地：_________________ 电话：_________________ 申请事项：

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1、恳求裁决被诉人支付申述人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。

2、恳求裁决被诉人支付申述人将来必定会发生的后续治疗费_________________元（司法鉴定书确认）

3、恳求裁决被诉人支付申述人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。

3、恳求裁决被诉人补交申述人于_____________年_____月__________日开头参保至今的社会保险费（包括根本养老保险、根本医疗保险、工伤保险、失业保险）。

4、恳求裁决被诉人向申述人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。

5、恳求裁决被诉人支付给申述人经济补偿_____________元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，缺乏六个月的按半个月工资予以补充）。

6、恳求裁决被诉人支付申述人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工资_________________元

现实与理由：____________

为了维护法律的尊严，爱护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申述人的主见。

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