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XX区食品药品监督管理局
现场检查笔录
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检查事由： 好味道餐馆涉嫌未经许可从事餐饮服务活动案 被检查单位（人）： 好味道餐馆
检查地点： 商城路36号 法定代表人（负责人）： 李四 联系方式： 159 ×× 检查人： 郑××、蒋×× 记录人： 蒋×× 监督检查类别： 投诉举报
检查时间： 2015 年 8 月 6 日 15 时 00 分至 15 时 15 分
我们是我们是XX区食品药品监督管理局 的执法人员 郑×× 、 蒋 ×× ，执法证件名称、编号是 河南省行政执法证豫A××、豫A×× 。
我们在你单位 好味道餐馆负责人李四陪同下进行现场检查。依照法律规定，
对于检查人员，有下列情形之一的，应当自行回避，你也有权申请检查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。
是否申请调查人员回避，是□ ，否□√；签字： 李四 现场检查记录：
1、好味道餐馆位于商城路36号，房屋面积100平方米，厨房设有操作间、粗加工间、储藏室等，餐厅有餐桌10台，正在对外提供就餐服务。 2、该餐馆现场不能提供《餐饮服务许可证》。
3、经执法人员现场抽查，正在从事餐饮服务活动的餐馆厨师张××，餐厅服务员林××、夏××不能出示健康证明。
4、查阅该藏得财务账本和今天中午的销售菜单等记录，现场调取了上述销售资料复印件共5份，并经负责人李四前面确认。
5、执法人员对餐馆负责人李四、厨师长王××、仓库保管员××就有关问题分别进行了询问，并制作了笔录。
6、根据现场检查实际情况，封存了部分食品、原料、食品用工具和用具（详见（郑管）食药监食查扣[2015]5号《查封（扣押）决定书》），并对部分食品及原料进行了采样（详见《产品采样记录》）；现场拍摄照片10张。 以上笔录属实。
被检查人： 职务： 年 月 日 见证人： 身份证号码： 年 月 日 执法人员： 年 月 日
食品生产经营者风险等级确定表
（ 年度） （编号）
企业名称
企业信息
码
联系人及联系方式
企业地址
营业执照编号或信用代
上年度风险等级
静态风险 动态风险
静态风险因素量化风险分值
动态风险因素量化风险分值
风险等级得分 风险等级
（静态风险＋动态风险）
□ A级 □ B级 □ C级 □ D级
是否存在下列情况（在存在的情况前打“√”）：
□ 故意违反食品安全法律法规，且受到罚款、没收违法所得（非法财物）、责令停产停业等行政处罚；
□ 有1次及以上国家或者省级监督抽检不符合食品安全标准的； □ 违反食品安全法律法规规定，造成不良社会影响的； □ 发生食品安全事故的；
□ 不按规定进行产品召回或者停止生产经营的；
□ 拒绝、逃避、阻挠执法人员进行监督检查，或者拒不配合执法人员依法进行案件调查的；
□ 具有法律、法规、规章和省级食品药品监督管理部门规定的其他可以上调风险等级情形的。（请在备注中说明具体情形）
企业风险等级
建议 □ 上调个风险等级 □ 不调整风险等级□ 下调个风险等级 下一年度风险等级
备注 填表人签名：
年 月 日
审核人签名：
年 月 日
本文来源：https://www.wddqxz.cn/517a0c584b7302768e9951e79b89680203d86bb3.html
2022-04-22
