【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《心理排查登记表+填表说明》，欢迎阅读！
学生心理问题登记表
系别（系章）：
学生姓名 学 号 年 级
性 别 出生日期 专 业
学生既往病史
与学生关系
文化程度
工作单位
联系方式
填表日期 联系方式 班 级
（附电子版照
片）
学 家族病史 生
家庭详细住址 及
家
姓名 庭
基 家长或
本 其他直系亲属
信
息
具体家庭情况
心理问题类别 心理问题严重程度
问题具体表现
已采取的措施
辅导员签字：
年 月 日
系党总支书记签字：
年 月 日
心理健康教育中心制表
系处理意见
填表说明
1. 此表上、下、左、右页边距均为1.5cm，登记表中需填写部分全部为宋体五号字，不需加粗，如单元格内容较多，可缩小字号。 2. 系别处需要填写系名全称并加盖系章。
3. 照片粘贴处直接插入电子版照片，格式为宽×高：2.6cm×3.6cm，环绕文字方式为“浮于文字上方”，单元格内居中放置，如无电子版照片可以不附。 4. 学生及家庭基本信息：除具体家庭情况一栏之外，全部信息居中，如需填写内容较多，无法在一行内显示完全，可适当缩小字号，确保表格不变。 5. 填表日期与出生日期需用阿拉伯数字填写，如20XX年X月XX日。 6. 年级填写格式：201X级。 7. 专业一栏需填写全称。
8. 班级用阿拉伯数字填写，如：1班，无需带有专业名称。
9. 家族病史及学生既往病史应包括生理疾病的病史及心理疾病的病史。
10.具体家庭情况一栏：按照段落方式填写，首行空两个字符，行间距为28磅，分散对齐，注意标点符号的使用。内容方面：详细介绍父母身体及婚姻状况、家庭经济状况、其他可能对学生心理状况产生影响的情况。
11.心理问题类别：根据学生实际情况，填写内容要与《学生心理问题重点关注学生参照标准》中的十一大类别相一致，包括：“心理测试问题”,“家族病史问题” ,“应激事件” ,“学业问题” ,“家庭经济问题” ,“个人心理疾病史” ,“人格问题” ,“社会支持系统缺陷” ,“网络成瘾” ,“适应问题” ,“自杀预警”。（注：此栏内容需与汇总表中“问题类别”一栏相一致，判断标准详见《学生心理问题重点关注学生参照标准》）
12.心理问题严重程度：根据学生的情况，按照《学生心理问题严重程度参考标准》中的类别填写，包括：“一般心理问题”、“严重心理问题”、“神经症性心理问
本文来源：https://www.wddqxz.cn/4d8a067bbb0d6c85ec3a87c24028915f804d84b7.html
2023-08-10
