医务人员职业暴露报告卡

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医务人员职业暴露报告卡



姓名： 性别： 年龄： 科室： 联系电话： 职业：医生 护士 护理员 保洁员 检验人员 其他 其他既往传染病史：

暴露时间： 年 月 日（ 时 分） 暴露地点：治疗室 病房 其它（ ） 暴露方式：锐器伤（损伤程度：轻、中、重）

破损皮肤接触 粘膜接触

暴露源：血液 体液 分泌物 排泄物；

接触病人体液/血液的医疗器械、物品； 其他：

刺伤器具：一般丢弃注射针 留置针 头皮针 真空采血器 外科器械 缝合针 刀片 剪刀 玻璃物品 其他： 暴露或刺伤具体部位： 暴露经过：

锐器伤后处理情况：冲洗 挤血 局部消毒 抽血检查 未处理 锐器伤时是否戴手套：是（单层）（双层）；否 是否佩戴护目镜、口罩、面屏：是 否

受伤次数: 首次受伤 曾经受伤，总共次数 ＿ 次。 曾接受乙肝疫苗注射：是（共＿ 次）否，检测结果： 曾接受乙肝免疫球蛋白注射：是（共＿ 次）否


暴露源（病人）情况：

姓名 性别 年龄 科室 住院号

疾病情况：无传染病 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒 不清楚 病人是否有检查结果说明：

病人如有结果注明: HBsAg( ) HCV( ) HIV( ) VDRL( ) 其它：

科室负责人（主任/护长）意见

签字 年 月 日 主管院长意见

签字 年 月 日

专家意见

签字 年 月 日

控感科科长意见

签字 年 月 日

备注：为维护自身利益和健康安全，请务必严格遵照防护处置流程。

1、本表必须由本人在24小时内填写情况。 2、特殊情况下可先电话通知相关人员，相关人员同意后做检查、治疗而后补手续。3、本单填写后由当事人交控感科1份，科室保留1份。

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