护理病历范文示例

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护理病历XX 【病人资料】

xx,男性，15岁，高一学生。

咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头砲拉定 （先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前 2 0,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿 色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压 升高（尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病 人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。

视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度： 无烟酒是好，生活能自理。 心理社会评估：

病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估：

T:36.8°CP:76次/minR:20次/分（），发育正常，营养中等，自动体位。面 部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异 常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋 巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大， 第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触 及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形， 双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常，未引出病理反射。余无无异常发 现。

实验室检查：


血常规 Hbl2g/L, WBC6.0*109/L；尿常规： RBC满视野/HP,蛋白质+++；血沉：50MM/h: 抗 0:l:500;C3:0.6g/L: C4:0・lg/L;肾功能:

BUN6.22mmol/L, Scrl30umol/L;咽拭于培养: 溶血性链球菌阳性。 心电图： 正常。 胸片： 正常。 入院诊断：

急性链球菌感染后肾小球肾炎。 治疗过程：

入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML,静 滴，每日一次。并于氢氯嚎嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减 退。1周后，尿量达2500ML/d,查尿常规：

BBC2T/HP,蛋白质阴性,抗O;1:50: C3:0.3g/L:

C4:0・9g/L;肾功能:

BUN9mmol/L, Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。

【护理诊断和护理目标】

（一）恐惧


与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。 1诊断依据 ⑴主观资料：

紧张，担心疾病的愈后。 ⑵客观资料： 肉眼血尿。

2预期目标病人周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。 （二） 排尿异常

与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。 1诊断依据

（1）

主观资料：

病人主诉腰背部酸胀。

（2）

客观资料：

尿检红细胞满视野。

2预期目标病人周内红细胞消失，尿检正常。 （三） 体液过多

与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。 1诊断依据

（1）主观资料;主诉尿量减少。 （2）客观资料:


眼睑及双下肢浮肿。

2预期目标病人周内水肿消退。 （四）头痛

与水钠潴留，肾素水平升高有关。 1诊断依据 （1）主观资料：

病人主诉头痛，视力模糊。 ⑵客观资料： 血压

2预期目标病人天血压控制在正常范围。 （五）疼痛

咽痛，与炎症反应，感染有关。 1诊断依据

（1）

主观资料：

病人主诉咽痛2周。

（2）

客观资料：

咽拭子培养溶血性链球菌。 2预期目标病人天内咽部炎症消失。

【护理计划表】

护理诊断


恐惧护理措施

1・鼓励病人说出恐惧的原因和 心里感受；

2•向病人介绍病房环境，主管医 生和护士；

3 •向病人讲解病情和诱发因素 及治疗方法预防措施，急性期一 定要彻底治愈；

4 •观察病人的人情绪反应 1卧床休息

2密切观察生命体征

3保持室内空气清新，注意保暖 4鼓励病人多饮水 5遵医嘱应用抗生素

6观察病人尿液的颜色，性状，

量的变化理论依据效果评估了解病人心理压力消除顾虑，正确认识疾病

环境

使分泌物从远端移向大 气道随咳痰排出，维持 气道通畅

, 积极配合陌生感，尽快适应医院治疗
及时解决病人的心理问题减少活动，避免血尿加重预防可能出现的病情变 化感冒可能秀发疾病加重

促进排泄，避免出血引 起血块堵塞尿道 预防泌尿感染 及时掌握病情的发展 了解通气/血流改变程 度，避免合并症 改善吸氧，改善呼吸

减少耗能1周后恐惧消除休息良好体温，脉搏正常泌尿通畅1周后尿检接 近正常

排尿异常 气体交换

受损1观察动脉血气的改变 2持续低流量吸氧 3卧床休息

4协助翻身，观察体位改变对呼入院后动脉血气分析能维持在正常范围维持 气道通畅吸的影响

5协助清除痰液 6深呼吸，有效咳嗽

体液过多1指导病人进食低盐饮食（2~3g/ 2限制进水量


3准确记录出入量 4遵医嘱应用利尿剂 1卧床休息

2监测血压变化，每并记录 3予低盐饮食

4遵医嘱应用降压药，并注意观 察药物疗效的副作用

1按医嘱应用有效抗生素，并注 意观察药物疗效

2给予高热量，高蛋白，高维生 素，清淡的半流饮食

3 口腔护理每日1次，饭后漱口 4测体温

1加强皮肤护理，骨突出按摩每 日2次。 2翻身2hl次 3加强病人营养

4观察记录病人皮肤受压情况，

认真交换班有利于通气/血流改善，缺氧纠正维持气道通畅，增加换气量


减少钠的摄入 减少水肿

了解水肿消退和发展的 情况

由于水钠潴留，肾素分 泌增加导致血压升高 若血压下降过快，会出 现头晕，眼花，耳鸣， 心慌等症状

消炎，预防感染加重 保证每日所需能量及利 于吞咽

以便了解病情好转情况 促进血液循环 避免长期局部受压 提高机体抵抗力 及时发现压疮的早期征

象，及时处理1周后水肿消退头痛5天血压平稳无体位性低血压咽痛3天

整性受损

的危险无压疮发生

后 咽痛好转体温正常有皮肤完

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