劳动仲裁申请书范文简单（标准版）

2022-08-04 09:01:16 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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劳动仲裁申请书范文简单

劳动_____申请书范文推荐劳动_____申请书

申请人：王_________，男，汉族，_____0年2月24日出生，住...........。联系电话.......。

被申请人：浙江XX公司，住所地温岭市_________。法定代表人_________联系电话_________ 申请事项

1、裁决双方解除劳动合同关系;

2、被申请人支付申请人一次性工伤_____待遇项目如下： (1)一次性伤残补助金：1600元/月_________10个月=16000元; (2)?一次性工伤医疗补助金：1725.4元/月_________7个月=12077.8元(06年台州职工月平均工资为1725.4元);

(3)?一次性伤残就业补助金：1725.4元/月_________7个月=12077.8元; (4)?停工留薪期工资：(36天+105天)_________53.3元/天=7515.3元; (5)?住院护理费40元/天_________36天=1440元; (6)?营养费1000元. 以上各项共计50110.9元。 3、被申请人承担本案_____费。事实与理由

_________年10月28日，申请人与被申请人签订劳动合同，确立劳动关

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系，合同中确定申请人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于_________年10月28日。申请人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。_________年10月5日，申请人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申请人受伤后前后住院36天，被申请人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申请人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申请人所受伤残，经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴[_________]2-5144号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申请人出院后经医生建议休息三个半月，现申请人为维护自身合法权益，依据我国《劳动法》、《工伤_____条例》之规定，诉至贵院，望依法支持请求。此致

_________劳动局劳动_____委申请人：王_________ _________年4月21日附：证据及其来源 1、申请人身份证明; 2、被申请人工商登记材料; 3、申请人门诊病历、医院休息证明; 4、住院病历;

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5、工伤认定决定书; 6、劳动能力鉴定意见书; 7、劳动合同; 8、证人证言。

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