工伤认定申请书模板

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工伤认定申请书模板

尊敬的工伤认定机构：

本人（申请人姓名）系（职业）工作人员，本人因工作原因所导致的身体伤害，特向贵机构申请工伤认定。

一、申请人基本情况： 姓名： 性别： 年龄： id号码： 工作岗位及职务： 工作单位： 联系电话：

二、工伤发生时间和地点： 工伤发生时间： 工伤发生地点：

三、工伤经过及受伤情况：

请详细描述工伤发生的经过及受伤情况。


四、工伤致使的伤害情况：

请详细描述工伤导致的身体伤害情况，包括受伤部位、伤势程度等。

五、工伤认定申请理由：

（根据具体情况，列明与工作相关的原因，并说明工伤发生与工作之间的直接因果关系。）

六、相关证明材料清单：

请详细列明申请人能提供的相关证明材料，包括但不限于： 1. 医院诊断证明书； 2. 相关检查报告； 3. 视频、照片等证据材料； 4. 监控录像等相关资料； 5. 其他证明支持材料。

七、申请人声明：

本人声明以上所陈述的内容属实，如有虚假陈述，愿意承担法律责任。

八、联系方式： 地址： 邮政编码： 联系电话：

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