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低保、低收入家庭重度残疾人居家托养补贴申请表
区 街道 社区 姓 名
性别
出生 日期
文化 程度
照
片
残疾
智力□ 精神□ 伴其他残疾（肢体□ 听力□ 语言□ 视力□ ） 类型 残疾 等级 户口
地址 家庭住址
低保证（低收入证）
持证人姓名 监护人 姓名 监 护 人 工作单位 申 请 理 由
与残疾人 关系
残疾证 编号
身份 证号 住宅电话 低保（低收入）证编号
监护人 身份证号
申请人签字： 申请日期：
联系 电话
自理程度
手机
区、县（市）残联意见：
经办人：
公 章：
日 期： 市残联意见：
公 章：
日 期：
本文来源：https://www.wddqxz.cn/3fb1fc9b08a1284ac85043c7.html
2022-05-24
