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本人申请鉴定工伤认定证明
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甲 方：**单位或个人
乙 方：**单位或个人
签订日期：**年**月**日
签订地点：**省**市**地
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本人申请鉴定工伤认定证明
申请人：_________，性别____，________年____月____日出生，民族____，籍贯________，住____市____街，身份证号码：________________，是________公司职工。联系电话________________。
被申请人：____公司，地址：____________________。
法定代表人：______________，任______________职务
联系电话：______________
请求事项
请求依法认定申请人在______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是______________公司职工，于________年____月被进入该公司，在_________岗位工作。在_________年_________月_________日上班时间，发生_________工作事故，致使申请人_________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在_________市_________医院治疗，诊断为_________，现已住院治疗_________个月，花费医药费_________元。
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本文来源：https://www.wddqxz.cn/3c33d6b3514de518964bcf84b9d528ea80c72f6a.html
2023-08-13
