工伤认定申请书范本

2023-08-13 10:04:14   文档大全网     [ 字体: ] [ 阅读: ]

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工伤认定申请书范本

申请人:xxx

性别x xxxxx日出生 民族x 籍贯,住xxxxxx 身份证号码:xxx xx公司职工。 联系电话xxxxx

被申请人:xx公司, xxx

法定代表人:xxx xx职务 联系电话:xxx 请求事项

请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。 事实与理由:

申请人是xxx公司职工,xxxxxx月被招聘进入该公司,xx岗位工作。在xxxxxx日上班时间,发生xx工作故,致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后,在xxxx医院治疗,诊断为xx,现已住院治疗xx个月,花费医药xx元。

根据《工伤保险条例》第x条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致:


xx()劳动和社会保障局 申请人(签字)xx ------------------ 申请人:xxxx 被申请人:xxx. 法定代表人:xxx 委托代理人:xxx 请求事项:

依法认定申请人xx的受伤为工伤. 事实及理由:

xxx县土地征用整理储备中心于20**年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx筑有限公司于20**年五月十日聘用申请人xx到其工地上做.20**年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致

xxx县劳动和社会保障局 申请人:xx


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