贫困生家庭情况调查表

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贫困生家庭情况调查表

学生根本情况

姓 名

专 业

家庭详细住址 家庭联系 家庭成员



姓 名

年龄



性别







家庭根本情况及政府部门证明 工作单位



月收入(元) 家庭赡养老人数： 人

每年赡养金额约： 元



家庭年支出共计： 元



家庭困难

主要原因







： 签字或盖章 日期：

乡政府或 街道办意见

父母单位证明

姓 名



月收入〔元〕



父亲所在单位证明意见



负责人签字或盖章 日期：

工作单位及地址



母亲所在单位证明意见





负责人签字或盖章 日期：





： 签字或盖章 日期：

家庭主要支出：

出生年月

考生号或学号 班 级

邮政编码 本人 入学时间





身份证号码

家庭共计人数： 人 家庭年收入共计： 元

村委会或 居委会意见

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