信息主体声明申请表【模板】

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编号：





信息主体声明申请表

企业信息

企业名称 证件类型 证件号码

申请人信息

申请人姓名 申请人证件号码



申请人证件类型 申请人联系方式 声明信息



声明内容（200字以内）：

本人保证以上声明内容不违反国家的法律规定以及公民的基本道德行为准则，并对上述声明内容的真实性负责。

接收机构信息

接收机构名称 联系方式



接收日期 操作人签字 申请人确认

申请人签字



申请日期





注：该表格一式两份，由申请人和接收机构分别保存。

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