浙江大力推进阳光医保建设

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浙江大力推进阳光医保建设

2014浙江大力推进阳光医保建设

2014年11月19日，首届世界互联网大会在浙江乌镇开幕，这是我国举办的规模最大、层次最高的互联网大会，被誉为 “互联网达沃斯”。

为什么是浙江?

下一组数据给人们作出了解读。浙江全省网民3300万人，占浙江人口的3/5;互联网的普及率超过60%。中国行业网站百强，注册地在浙江的就占了40%;全省开设各类网店90多万家，占全国的14.7%。“十一五”以来，浙江信息技术产业年均发展速度在25%以上。

以电子商务为代表的互联网经济，正成为浙江经济转型升级的引擎和亮点。记者在浙江采访期间，正值互联网大会召开之际。互联网基因可以说已经渗透到浙江经济社会发展的方方面面，包括对人社部门主管的医保治理方式的影响。 目前，我们已经迈进了全民医保时代，医保已实现全覆盖，参保人报销待遇也在不断提高。如何让基金管理更加有效率，一直是浙江人社人思考的问题。 由管理上升为治理，将监管内化于服务，让违规无处藏身———医保监管这个世界性难题在互联网思维的推动下，在浙江正得到有效破解，其标志是“阳光医保”监管平台的成功打造。

全程式监管———云平台让触角延伸到医生工作站

“近期(7天内)同类用药‘清开灵颗粒’，于2014年11月13日在鄞州人民医院开过，诊断信息：急性上呼吸道感染、急性咽炎。”在宁波市鄞州人民医院，当耳鼻喉科医生江涛要为一名患者开药时，他的医生工作站右下角自动弹出了三秒钟的 “医保智能提示”。

这意味着这名病人可能存在频繁就医和超量用药行为。

江涛告诉记者，现在开处方，他会特别注意这一提醒，因为只要弹出提醒，就意味着他的处方有违反医保相关规定的可能。如果坚持自己的诊断，处方费用可能会被医保基金拒付。

浙江省医保参保人数达5000多万人，参保率超过95%，定点医疗服务机构5000多家，年就诊人数高达4亿人次，基本医保基金年支出600多亿元。 一方面参保扩面空间已很小，另一方面存在医疗费用刚性增长和报销比例提高的预期。以宁波市为例，目前城镇职工医保和城乡居民医保政策范围内住院


(含特殊病种)费用报销比例已分别达到86.8%和72.3%。在基金不能大规模增加的前提下，必须创新基金监管方式。

2012年8月，浙江省人社厅提出“规范医疗、控费控药”要求，开始打造“阳光医保”。

何谓“阳光医保”?

浙江省委组织部副部长、省人社厅厅长吴顺江说，一是透明，体现为公平正义;二是温暖，减少浪费省下钱提高待遇。“要适应全民医保和大数据时代的趋势，真正实现有效监管，只能也只有依靠信息化手段，对医疗服务行为实行全过程监管、智能化审核，除此别无他途。”

今年2月，宁波市被浙江省人社厅列为“阳光医保”监管平台建设试点城市。宁波市人社部门依托信息化平台，通过升级医保联网结算系统，规范定点医疗机构上传数据行为，新系统强化了对大数据的挖掘和分析，实现了基于大数据的实时提醒和智能审核。

作为宁波市12家试点医院之一，鄞州人民医院7月20日开始嵌入式地安装 “阳光医保”监管平台。目前，这一系统已推广到该院所有医生的工作站端。 “经过试用期观察，以前存在的超量开药现象，在系统提醒病人余药量信息后，多数医生会变更处方。”鄞州人民医院医保办主任李晔君对记者表示。

截至10月底，宁波市已向安装智能提醒系统的试点医院提供各类提示38.4万次。经提示后，医生接受并调整处方2.1万次，涉及金额197.1万元。 在绍兴， “阳光医保” 监管平台8月1日进入试运行。 在3个月的数据分析中， 可疑单据将近100万条， 违规单据4.4万张， 其中占据首位的是超量配药。

“建设阳光医保监管平台，就是要运用信息化的技术和手段，加强对医疗行为事前、事中、事后的全过程监管，使‘每一位医生在开处方时感到背后有一双眼睛在看着’。”吴顺江对记者说。

在全国不少地方，传统的人工事后审核，一般采取抽检的方式，对发现的违规金额，放大处罚倍数，以起到震慑作用。而随着形势的发展，这样单一、粗放的医保监管方式已难以为继。

“我们现在一个月的'单据量将近600万条，仅靠我们十几名审核人员肯定是不够的。”杭州市医保局局长谢道溥说，“从最早的人工审核到计算机审核之间差别非常大。人工审，只审核总单据的5%—10%。而刚安装监管系统的一些医院，计算机审核出的违规单据可能达到80%以上。”

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