XX班XXX同学xxxx 住校生通校申请表

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萧山中学住校生通校申请表

编号：

班级



姓名



性别



寝室号





原家庭住址 电 话

新居住地 （详细） 理由：



同住人及其联系电话

学生本人签名： 202 年 月 日

法 定 监护人 意 见 班主任 意 见





签名： 202 年 月 日

我已与该同学及家长面谈，同意该同学不住校的申请。

签名： 202 年 月 日





签名： 202 年 月 日

学 校 意 见

1、此表为贯彻《预防未成年人犯罪法》第19条而制，经学生处主任同意后，由生活指导老师保管备查。

2、住校生申请通校必须城区有住房、父母同住，一旦通校后不得再次申请住校。

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